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带病投保过了2年后,保险公司就一定会给予赔偿吗?

王德江:关于保险法16条如实告知是一定必要的。
保险的不可抗力原则只是针对《最大诚信原则》基础上的。
当然也不排除个别业务员的一己私利误导客户,今年签约的健康险中就有两位客户身边的某司代理人让客户隐瞒告知,说是两年后保险公司肯定会赔的。
所以对于一些有意向了解的朋友,或者因自身原因而为此纠结的,最终的结果还是必须要如实告知,保险公司也会客观公正的给出一个公平的核保结果。
千万不要听信保险公司两年后必须履约的说法,要不然怎么百度搜索保险都说是骗人的呢--很多其实不是保险公司想着法子欺骗客户,而是客户想着办法欺骗保险公司,当然不排除个别保险从业人员的误导销售行为。
记得三年前做代理人的时候有句话一直记着保险从业:客户至上,专业胜任,最大诚信,勤勉尽责。


在实际工作中,有个别客户存在侥幸心理,想带病投保或者有些职业不符合投保要求,在投保前没说真话,想获得保险公司的赔偿和保护。


也见到过有个别的保险从业人员为了赚取保费和佣金,在签合同的时候,即使知道投保人没有如实告知,甚至明知道投保人具备投保条件,主动诱导、帮助投保人隐瞒事实,签订合同。


一旦保险事故发生后,却以投保人未能如实告知,不承担赔偿的责任。


为了限制保险公司的这种投机行为,各个国家都规定了“不可抗辩条款”。所以今天六六姐还是觉得有必要和大家说说这事。


不可抗辩条款的内容


《保险法》第十六条

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。


投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。


前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。


给大家解释一下这段话:

1、买保险前我们要如实告知身体健康或职业情况;

2、如果我们买保险前没如实告知,保险公司可以解除合同;

3、从保险合同成立开始算,由于投保人故意或过失,合同成立2年内,保险公司有权解除合同和拒赔。

合同超过2年的,保险公司不能再解除合同,发生了保险事故,保险公司也要赔钱。

4、以上关于合同解除权,是保险公司知道有投保人没有如实告知开始算,30天内可以主动解除保险合同,超过30天后再也不能解除保险合同。


不可抗辩条款适应的是保险期限超过两年的险种,是在2009年《保险法》中明确了这一条款,利于保护投保人的利益,增强了大家投保的信心。


当然不可抗辩条款适用的前提是投保人没有如实告知。下面六六姐用两个例子和大家说明一下,一个是获得赔偿的案例,一个是拒赔的案例。




案例一

2012年6月21日,李小姐给丈夫金先生投保了XX公司两全保险及附加险重大疾病险10万元。缴费6000,交费20年。附加险中约定“被保险人于合同生效后一年后,由本合同认可医院的专科医生确诊初次发生本合同的重大疾病,本公司给付重大疾病保险金,本合同终止。”

2014年6月24日,金先生第一次入院,入院记录写患者主诉间断性右上腹不适3个月。医院明确诊断“原发性肝癌。”没做治疗,回家静养。

2014年7月3日,金先生第二次入院,入院诊断“患者既往乙肝3年余,因间断性右上腹不适3个月,加重伴发热3天入院。”出院记录与入院记录一致,金先生在住院期间共花费29000元。金先生的同事、朋友证实金先生2014年6月份前没有疾病,没有到医院治疗过。

金先生向保险公司申请理赔,保险公司以金先生未如实告知拒赔,因为在第二次入院时,记录有写“乙肝病史3年”,保险公司认为金先生隐瞒病情,拒绝赔偿。于是金先生2014年8月25日上诉到法院,最终金先生胜诉,保险公司赔偿10万元。


分析:

1、合同生效日是2012年6月21日,距离2014年7月3日。已经超过2年的时间,根据不可抗辩条款,保险公司是不能再解除合同,发生了保险事故,保险公司也要赔钱。


2、保险公司以金先生第二次入院诊断中写到“乙肝病史3年”,此处只是医生的书写,在医院并没有金先生2014年6月份前任何的医院的诊断资料,且金先生的同事、邻居到家庭作证,证明2014年6月份前金先生没有治疗过,保险公司没有直接证据证明原告投保前是有乙肝病史的,故意没有如实告知,所以应该赔偿金先生10万。


总结:此案件胜诉的关键就是两点:第一,因为有不可抗辩条款保护被保险人利益。第二,客户金先生虽然可能投保前患有乙肝,但是乙肝患者有些并没有明显的症状,潜伏期比较长,保险公司没有证据证明金先生既往有过就医诊断或治疗的经历,所以法院会判保险公司赔偿金先生。





案例二

2009年12月2日,李先生和XX保险公司签订合同,给自己买了份重大疾病保险,保额20万,每年交1020元,交费20年。在投保单的告知事项针对“是否曾住院检查或治疗”、“是否有其他疾病或不全”等问题,李先生勾选的答案均为“否”。并在投保书“声明与授权”中签字确认。

2012年12月26日,李先生向保险公司申请理赔。

2013年1月8日,保险公司理赔时发现,2007年李先生在医院被诊断为“慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭“。2008年-2010年期间,李先生在医院被诊断为“慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭尿毒症期”。

2012年诊断证明写着:李先生患有慢性肾炎、尿毒症、高血压、贫血、长期维持血透及对症治疗。

李先生认为保险法规定的保险公司解除权行使时间仅为2年,现合同成立超过2年,保险公司丧失了抗辩权,故保险公司应当理赔。

保险公司认为李先生的申请属于投保前的疾病,而且李先生的行为违反了最大诚信原则,因此拒绝赔偿。

于是李先生向法院起诉,最终法院支持保险公司,驳回李先生的诉讼,未能获得20万理赔金。


分析:

1、法院认为保险在本质上,是危险的分散和转移,与被保险人有关的危险,基于保险合同的成立,由保险公司按照合同约定予以承担。所谓危险,具有两方面,第一危险客观存在,第二,危险是否转化为现实具有不确定性。《保险法》第十六条第7款规定:“保险事故是指合同约定的保险责任范围内的事故”。在保险合同成立前的已经现实的发生致损事件,由于该事件所造成结果的确定性,因而既不属于保险意义上的危险,也不构成保险事故。


2、而李先生与保险公司订立保险合同成立于2009年12月,而李先生在2008年即被确诊为慢性肾功能衰竭尿毒症期,远在合同成立之前。也不是发生在合同生效日180天后,所以疾病在合同约定层面,导致保险公司不能赔偿。


3、李先生投保前没有如实告知。保险合同2009年12月2日生效,截止到2012年12月26日,是已经超过2年,从不可抗辩的条款来说,保险公司是要赔偿的。

但是如果按照不可抗辩条款来执行,后果就是非常严重:不履行如实告知的投保人,隐瞒重要事实到合同成立两年后再提出索赔请求,保险公司必须给予赔偿。若如此解读法律,在根本上违背法律的本意,并且严重违反了诚实信用原则。


4、保险合同是射幸合同,具有不确定性。所谓射幸合同,就是当事人全体或其中的一人取决于不确定的时间,对财产利益或遭受损失的一种相互的协议。对于射幸合同,保险公司决定是否承保或者如何确定保险费率,全依赖于保险标的的客观判断,只有当合同约定的风险事故发生时,作为保险合同一方的保险人才需要根据保险合同约定承担给付保险金的责任。如果风险不发生,则无须支付保险金。一旦类似于李先生这种案例获得赔偿,就对其他大多数人是不公平的,所以合同双方都必须遵循最大诚信原则,严格履行保险合同。


总结:

在案例二中,投保人属于故意未如实告知,类似于这种情况,“投保人因故意或者重大过失未履行如实告知义务”的,一般会有以下三种处理结果:

1、保险公司可以解除保险合同。

2、保险公司对解除合同之前发生的保险事故不予赔偿。

3、保险公司对已收的保险费不予退还。

所以大家看到,针对投保人故意不如实告知惩罚还是比较严重的。当然每个案例的情形是不一样,具体是何种法律后果,要根据投保人违反如实告知的主观状况来定,总体来说,投保人、被保险人主观过错越严重,后果就越不利。


不可抗辩的目的本来是抑制保险公司的道德风险,因为在保单签发2年后,保险公司是不可能解除保险合同,所以对于客户来说,对保险公司诚信的信心大大增加,可以保护被保险人或受益人的利益,大大促进了保险业的繁荣。

但是对于带病投保等情况的出现,也是对保险公司不公平的,违背了法律及不可抗辩条款的本意,也是会拒赔的。所以希望大家还是趁健康的时候早点投保吧!

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保险法118条规定:保险经纪人是基于投保人的利益,为投保人与保险人订立保险合同提供中介服务,并依法收取佣金的机构(保险公司付佣金)。

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王德江

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